文章来源于：EHS hotspot公众号
“瑞士奶酪模型”，又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。
该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
模型核心概念
1.多层防御体系
模型将组织的安全管理分为多个层面，每个层面代表一重防御体系。这些层面包括环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆和不安全的操作行为。
2.漏洞与失效
每个防御层面上存在的空洞代表潜在的漏洞或缺陷。模型区分了现行失效（直接导致事故的不安全行为）和潜在失效（隐藏在组织体系中的危险因素）。
3.事故发生路径
当不安全因素同时穿越多个层面的漏洞时，事故就会发生。这类似于光线穿过多层有孔的奶酪，形成一条直接的路径。
模型应用与启示
事故预防
通过识别和强化各防御层，可以有效预防事故的发生。这要求组织从环境、监督、行为前兆和操作行为等多个维度进行安全管理和风险控制。
系统性思维
模型强调事故往往是多重原因和多个层面缺陷共同作用的结果。因此，安全管理需要系统性的思维和全面的措施，而不是仅仅关注单个层面的问题。
持续改进
由于漏洞的位置和大小不是固定不变的，组织需要不断检查和维护其安全防护体系，以确保其有效性。
实际案例
在电力公司输电线路维护检修中发生的触电事故中，模型分析可能包括环境因素（如天气条件）、不安全的监督（缺乏现场安全检查）、不安全行为的前兆（未按规定佩戴防护装备）和不安全的操作行为（未断电操作）等多个层面的问题。
通过“瑞士奶酪模型”，组织可以更全面地理解和管理安全风险，建立更有效的预防措施和应对策略。
一审一校：黄杨
二审二校：何玲
三审三校：雷振友
